Online Diyet Başvuru Formu - Dyt. Yusuf Öztürk | Online Diyetisyen

*Ad, Soyad

*Kilo (kg)

*Boy (cm)

Cinsiyet

Erkek

Kadın

*Yaşınız

Meslek

*E-Posta(doğru yazdığınızdan emin olun ve e-postayı yazdıktan sonra boşluk bırakmayın.)

*Telefon Numarası

*Adres*fatura için gerekli

*Herhangi bir hastalığınız var mı? Varsa yazınız

*İlaç / vitamin kullanımı var mı? Varsa yazınız

*Hedef kilonuz

Kilo almanıza neden olduğuna inandığınız davranışlarınızı işaretleyin.

Aşırı besin tüketiyorum

Çok sık atıştırıyorum

Gece atıştırıyorum

Duygusal durumum yememi etkiliyor

Diyet yaparken sıkılıp bırakıyor, daha çok yiyorum

Kilo alma nedeniniz yukarıdaki maddelerden farklı ise buraya yazınız.

*Sevdiğiniz yiyecekler?

*Asla yemem dediğiniz yiyecekler?

*Ortalama uyanma saatiniz

*Kahvaltı saatiniz

*Öğle yemeği saatiniz

*Akşam yemeği saatiniz

*Ortalama gece yatma saatiniz

*Bir gün boyunca genel olarak yiyip içtiğiniz besinleri yazınız.

Alkol kullanıyor musunuz? Evet ise, tüketim sıklığını yazınız.

Kadınlar için; gebelik / emzirme vb özel durumunuz varsa yazınız.

Bizden beklentileriniz ve eklemek istedikleriniz varsa yazınız.

Kan Tahlili Sonuçlarınız

Son 6 ay içinde yapılmış kan tahlili değerleriniz varsa yeterli olacaktır.

Herhangi bir rahatsızlığınız yoksa, kan tahlili olmadan da programa başvurabilirsiniz. Gerekli görüldüğü takdirde ilerleyen zamanda kan değerleriniz istenebilir.

Kan tahlilinizi göndermek için yükleyebilirsiniz.